予約/お問合わせ

予約フォーム

カウンセリングや診療のご予約は、下記のフォームにご入力いただき、送信してください。また、緊急の場合は、お電話にて直接ご連絡ください。

ご注意:自動返信メールをご確認ください

フォーム送信後にしばらくしますとご入力いただいたメールアドレス宛に自動返信メールが送信されます。もしエラー表示のメールが届いたり、自動返信メールが届かない場合は誠に恐れ入りますが、直接こちらのメールアドレス(info.ando.dental@gmail.com)か、お電話(0120-941-801)にてご予約のご連絡をお願いいたします。

お問合わせこちらへ

必須希望医院
必須診察券番号

診察券をお持ちの方は「診察券番号」の項目にチェックを入れ、お手持ちの診察券番号をご入力ください。

必須お名前
必須フリガナ
必須性別
年齢
必須お電話番号
必須メールアドレス
(半角)
必須メールアドレス再入力
上と同じアドレスをもう一度ご入力ください (半角)
当院からの連絡方法
必須カウンセリング・診療予約
第1希望
第2希望

医院からの折り返しの返信メールor電話にて予約が確定いたします。
希望日時が休診日・診療外と重なっていないかご確認ください。
お急ぎの場合は、各医院お電話でのご予約をおススメしております。
希望日時に添えない場合もございますので予めご了承ください。

ご予約後、メールでのキャンセルは、前診療日までにご連絡ください。
当日のキャンセルは、お電話にてご連絡くださいませ。

郵便番号
(半角)
ご住所
必須ご希望内容
その他ご希望・ご質問
必須送信確認


トップに
戻る